Le 5 novembre 2024, le Conseil des Investisseurs Privés au Bénin (CIPB), avec l’appui de la Chambre de Commerce et d’Industrie du Bénin et du groupe d’assurance SUNU, a organisé une Table ronde-déjeuner autour du thème: «L’assurance maladie: un enjeu clé pour la santé des employés et la performance des entreprises». Cet événement a réuni de nombreux acteurs de l’écosystème des assurances au Bénin, incluant des institutions comme l’Agence Nationale de la Protection Sociale (ANPS), la Caisse Nationale de Sécurité Sociale (CNSS), ainsi que des compagnies d’assurances telles que SUNU, NSIA, l’Africaine des Assurances, ASK Gras Savoye, l’ASA Bénin, parmi d’autres. Étaient également présents des représentants de l’Ordre des Médecins, l’Ordre des Pharmaciens, les opticiens, ainsi que des partenaires techniques et financiers, comme la Coopération Suisse et la GIZ, sans oublier divers acteurs de la chaîne de santé au Bénin.

L’objectif de cette rencontre était de lever les ambiguïtés entourant les nombreuses idées reçues sur l’assurance maladie dans le pays, tout en encourageant une utilisation plus responsable de cette couverture. Au centre des discussions, un constat s’est dégagé: bien que l’assurance maladie soit essentielle pour le développement socio-économique, elle demeure largement sous-utilisée et souvent mal comprise par une majorité d’acteurs économiques.

Une problématique ancrée dans l’informalité de l’économie

L’économie béninoise, caractérisée par son secteur informel dominant, pose un défi majeur. Selon Léopold Adjakpa Abilé, directeur exécutif du CIPB, «95% de notre économie est informelle, et parmi les 5% de la population active, seuls 2,4% travaillent dans le secteur privé». Cette structure économique limite l’accès à l’assurance maladie pour la majorité des travailleurs. De plus, une méconnaissance généralisée sur les bénéfices et le fonctionnement de l’assurance maladie freine son adoption.

Employeurs, salariés, travailleurs indépendants et professions libérales peinent souvent à comprendre les enjeux et les dispositifs disponibles, malgré les efforts des assureurs et des institutions publiques. Pour Léopold Adjakpa Abilé, il est impératif de sensibiliser ces acteurs économiques. Il ajoute, «sans santé, sans protection santé, nous ne pouvons pas nous développer. Nous ne pouvons pas travailler». Cette déclaration souligne l’urgence d’une prise de conscience collective sur le rôle fondamental de l’assurance maladie dans le développement économique du pays.

Un système sous tension: coût, fraudes et perception

Pour beaucoup, l’assurance maladie est perçue comme une charge supplémentaire, voire inutile, sans réelle valeur ajoutée. Cette perception est aggravée par le manque d’information sur les dispositifs existants et par des expériences parfois négatives liées aux processus de remboursement ou aux limites des garanties proposées.

Les employeurs, par exemple, hésitent souvent à souscrire des contrats d’assurance pour leurs salariés en raison des coûts élevés et de la complexité des clauses. François Masson, associé fondateur de BSI Conseil, souligne que certains employeurs préfèrent financer directement les soins de santé de leurs employés. Cependant, cette pratique, bien qu’elle puisse sembler avantageuse à court terme, expose à des risques fiscaux, tels que la requalification de ces avantages en nature par les autorités fiscales. En outre, elle implique une intrusion dans la vie privée des salariés, ce qui n’est pas souhaitable.

Chaque année, le coût des primes d’assurance maladie augmente, suscitant des interrogations et des frustrations parmi les employeurs. L’assurance maladie, qui représente 40% du chiffre d’affaires des assureurs avec environ 30 millions de dollars de primes, reste un marché prometteur mais marginal, couvrant seulement 1,2% de la population nationale, soit environ 160.000 personnes. D’autre part, les contrats d’assurance maladie sont souvent ajustés en fonction de la consommation réelle, ce qui peut décourager les employeurs et les clauses d’ajustement, bien qu’essentielles pour équilibrer les coûts, compliquent la prévisibilité budgétaire.

La fraude constitue également un enjeu critique. Dans un contexte où les structures familiales béninoises incluent souvent des familles élargies, les abus liés à la prise en charge de membres non éligibles sont monnaie courante, créant ainsi des distorsions et des surcoûts pour les assureurs.

Une offre à la carte, mais limitée

L’assurance maladie au Bénin est principalement proposée par sept compagnies d’assurance qui sont, AFG Assurances, La Générale des Assurances du Bénin, Nobila Assurances, NSIA Assurances, L’Africaine des assurances, Sanlam Assurances et SUNU Assurances. Ces acteurs offrent des contrats collectifs «à la carte», permettant aux employeurs de choisir les garanties qui leur conviennent : soins dentaires, hospitalisation, consultations spécialisées, etc. Les remboursements varient généralement entre 60% et 100%, selon les options choisies.

Cependant, ces contrats présentent des limites. La clause d’ajustement, qui prévoit une révision des primes en fonction de la consommation réelle des soins, rend difficile la prévisibilité des coûts pour les employeurs. De plus, l’absence de réassurance en Afrique pour les risques liés à la maladie contraint les compagnies locales à adopter une approche prudente, ce qui limite l’innovation dans les produits proposés.

Face à la complexité du système, les courtiers gestionnaires jouent un rôle essentiel en servant d’intermédiaires entre les compagnies d’assurance et les employeurs. Des structures telles que Ascoma Bénin, ASK Gras Savoye, OLEA et puis récemment Dayo et Becotrac offrent des services de gestion des contrats, y compris le développement de réseaux de tiers payants. Ces courtiers permettent aux employeurs de déléguer la gestion des prestations, réduisant ainsi la charge administrative tout en assurant une meilleure satisfaction des employés. Néanmoins, leur nombre reste limité: seulement cinq courtiers spécialisés sur un total de 44 au Bénin. Cette concentration limite l’accès à des services diversifiés pour les petites et moyennes entreprises, qui forment pourtant l’épine dorsale de l’économie formelle.

Vers une réforme de l’assurance maladie ?

Un employé en bonne santé est plus productif, moins absent, et plus engagé. D’après François Masson, «un employé assuré, c’est un employé qui contribue à la prospérité de l’entreprise, mais pas uniquement.» L’instauration d’une couverture santé généralisée pourrait donc avoir un effet multiplicateur sur l’économie béninoise. En outre, le projet ARCH (Assurance pour le renforcement du capital humain) offre un cadre prometteur pour élargir l’accès à l’assurance santé. Ce programme national ambitionne de garantir une couverture de base pour tous, avec une participation partagée entre employeurs, employés et l’État. Toutefois, sa mise en œuvre devra surmonter les défis structurels et culturels qui caractérisent le système actuel.

Le potentiel de l’assurance maladie étant indéniable pour transformer le paysage socio-économique béninois, et puisqu’elle pourrait devenir un véritable levier de développement, des réformes sont nécessaires: Sensibiliser les employeurs et les travailleurs sur les avantages de l’assurance maladie et les options disponibles est essentiel pour accroître son adoption — La création de mécanismes de réassurance permettrait de mieux répartir les charges financières entre assureurs, rendant les primes plus stables et accessibles — Proposer des solutions flexibles adaptées aux réalités des entreprises béninoises, tout en garantissant des niveaux de couverture suffisants pour répondre aux besoins des employés.

L’assurance maladie: un enjeu national

L’assurance maladie ne se limite pas à une problématique d’entreprise. Elle s’inscrit dans un cadre plus large de renforcement du capital humain et de développement durable. Selon les estimations, les dépenses de santé au Bénin s’élèvent à 2,5% du PIB, soit environ 35 dollars par habitant et par an, bien en deçà des standards internationaux. Pour que l’assurance maladie joue pleinement son rôle, il faut dépasser les limites actuelles: une adoption marginale, des coûts fluctuants, et des dispositifs peu connus. À l’instar de ce que prône le directeur exécutif du CIPB, «Sans santé, il n’y a pas de développement», cette table ronde n’est qu’une première étape vers une prise de conscience collective et une action concertée.

L’avenir de l’assurance maladie au Bénin dépendra de l’implication de tous les acteurs — assureurs, entreprises, employés, et gouvernement — dans la construction d’un système plus équitable, transparent et accessible. Un défi ambitieux, mais essentiel pour un développement harmonieux du pays. Par ailleurs, la création d’un cadre de réassurance régional pourrait offrir une bouffée d’oxygène au marché béninois, en réduisant les risques pour les compagnies d’assurance et en favorisant l’émergence de produits plus compétitifs. Une telle initiative nécessiterait une coopération accrue entre les pays africains et le soutien des organisations internationales.

Au sortir de la table ronde, que retenir ?

L’assurance maladie se révèle être un enjeu fondamental pour le bien-être des employés et la performance des entreprises. En plus de garantir une meilleure assiduité des travailleurs à leur poste, elle constitue une arme essentielle dans la lutte contre la pauvreté, notamment en réduisant la dépendance financière liée aux coûts des soins. Au Bénin, le cadre légal stipule que les employeurs sont tenus de souscrire à une assurance maladie pour leurs employés, y compris les stagiaires. Cependant, le secteur fait face à des défis pour étendre cette couverture aux professions libérales et aux assurances volontaires, bien que certaines compagnies, comme SUNU Assurances, aient commencé à proposer des solutions spécifiques.

Sur le plan financier, la gestion des primes par les compagnies d’assurances repose davantage sur des approches prévisionnelles que sur une réelle mutualisation des risques. Cette méthode, combinée aux contraintes liées à la réassurance dans la sous-région, entraîne des difficultés, telles que des surprimes dues à la consommation médicale excessive et à l’inflation des coûts des soins. Les clauses d’ajustement systématiques des primes dans les contrats fragilisent la capacité des entreprises à établir des prévisions budgétaires fiables. De plus, les retards de remboursement des prestataires de soins aggravent la perception d’une gestion inefficace.

L’assurance maladie ne se limite pas à couvrir les soins en cas de maladie, mais devrait également promouvoir une culture de prévention. Les échanges ont souligné l’importance d’investir dans des actions préventives pour réduire la survenue des maladies et, par conséquent, le coût des traitements. Cela nécessite un engagement accru des entreprises et des compagnies d’assurances pour sensibiliser les populations à adopter des pratiques favorisant une «bonne santé».

Toutefois, le système actuel est fragilisé par des fraudes récurrentes. Celles-ci proviennent autant des bénéficiaires, via l’usurpation d’identité ou des déclarations médicales incomplètes, que des prestataires de soins, qui recourent parfois à des ententes frauduleuses avec les assurés pour surfacturer les prestations. Face à ces pratiques, des sanctions ont été évoquées, notamment l’exclusion des fraudeurs, qu’ils soient employés ou prestataires, pour préserver l’intégrité du système.

Enfin, il apparaît que l’absence d’un système de gestion unifié constitue le principal obstacle à une administration efficace de l’assurance maladie. Les difficultés liées à la prise en charge des factures, à la mutualisation des risques sur une large population ou encore aux retards dans les remboursements ne pourront être surmontées qu’à travers la mise en place d’un système d’information commun. Une telle réforme ouvrirait également la voie à une meilleure intégration de l’assurance maladie obligatoire prévue dans le cadre du projet ARCH.